【医疗 投诉】西充县医保局报销账目不清楚，报销比例有违常规来源：问政四川 网友：问政网友  2023-11-20 10:32 已回复

我本人居住南京，母亲到南京探亲，期间分两次做了双眼白内障手术，采用晶体为医保范围内器材，花费主要为眼睛晶体费用和手术费用，住院费用三块，均在医保范围内。两只眼睛共花费了9348.38元。手术前做了医保异地就医备案，因为医保卡在老家且没有激活，激活需要本人人脸识别，母亲在南京无法进行人脸识别。故选择了拿发票回老家报销。住院费用九千多，加上住院之前的检查费用三千多，一共一万四左右。但是医保局没有收3000的检查发票，只收了9000多的住院发票，后来报销了1900元，报销比例是百分之二十。我们觉得这个报销比例低得惊人，所以想要搞清楚哪些报销了，哪些没有报销，为什么没有报销，我们要清楚明白的知道，不能一本糊涂账。这其中操作是否合规，请给一个明确答复，谢谢！

官方回复

回复单位：南充市政务服务管理局来源：问政四川 回复时间：2023-11-20 15:36

市民朋友，您好！您反映的问题已交办相关部门处理。

官方回复

回复单位：西充县医疗保障局来源：问政四川 回复时间：2023-11-24 09:23

尊敬的市民，您好！
您在“问政四川”平台反映的关于西充县医保局报销账目不清楚，报销比例有违常规的问题已收悉，我局高度重视，经核查后，现回复如下：
2023年11月22日我局工作人员通过电话和微信与您联系，就您母亲此次就医的报销政策、比例等作解释，根据《南充市全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》（南府办发〔2022〕31号）文件对医保报销及异地就医相关规定如下（该文件已在南充市人民政府官网公布）：
第三条：（二）南充市外三级医疗机构就医起付线1200元。
第八条：（二）1.居民医保参保人在南充市内三级甲等医疗机构就医（符合分级诊疗程序），报销比例63%。
2.居民医保参保人在南充市外医疗机构就医，非急诊且未转诊的，支付比例在南充市内同等级医疗机构的基础上下浮 20%。
第二十四条：居民医保普通门诊费用实行门诊统筹管理。门诊统筹基金用于支付参保城乡居民本人在门诊统筹定点医疗机构(指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室、大中专院校医务室)发生的符合规定的一般诊疗费用和普通门诊医疗费用。参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金按 60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120 元。
南京市鼓楼医院是三级甲等医院，居民医保参保人不能报销普通门诊费用，所以住院前的3000多元检查费用无法报销。您母亲临时异地就医，报销比例比在南充市内三级甲等医院就医的比例低 20%，为43%（需扣除自付部分，在南京市鼓楼医院直接报销与回西充手工报销，均是按此比例），她是两次住院就医，报销时需扣除两次起付线共2400元。两次报销金额分别为：1，（总费用5193.35-自付金额1394.388-起付线1200）*43%=1117.55元；2，（总费用4155.03-自付金额1131.554-起付线1200）*43%=784.1元，两次报销总金额=1117.55+784.1=1901.65元。因此，此次报销是按医保政策正常报销，没有违反常规。
感谢您对医保工作的理解支持！祝您母亲早日康复！
若还有其他疑问，请致电西充县医疗保障局0817-4222005、0817-4236668、0817-3957155详询，谢谢。

西充县医疗保障局