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医疗 咨询】企业补充医疗保险来源:问政四川 网友:问政网友  2022-12-11 10:33 已回复

我是达州市级事业单位职工,单位参加了职工基本医疗保险和企业职工补充医疗保险。因病在华西医院住院治疗。同时办理了转诊,住院及门诊费用共计45000多元,基本医疗保险报销7000多元,为什么企业职工补充医疗保险没有报销,该如何报销。谢谢

官方回复

回复单位:达州理政来源:问政四川 回复时间:2022-12-13 22:35

网友您好:
您所反映的问题我们已经反馈相关部门,正在处理中,待处理完毕后会将结果进行公布。

官方回复

回复单位:达州市医疗保障局来源:问政四川 回复时间:2022-12-16 10:52

达州市医疗保障局
关于咨询职工补充医保待遇相关问题的回复

网友:
您好!您通过网上信访信息系统留言咨询的关于职工补充医保待遇相关问题的信件已收悉,现回复如下。
一、主要诉求
经核实,您系达州市市本级职工医保参保人员,现因病在华西医院住院治疗,想咨询职工补充医保待遇的问题。
二、政策法规依据
根据《达州市人民政府关于印发达州市城镇职工补充医疗保险管理办法的通知》规定,补充医疗保险基金主要用于支付:符合基本医疗保险支付范围的各项个人比例负担超过4000元以上部分和城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上部分。基本医疗保险个人比例负担超过4000元以上部分,各类人员按75%支付。基本医疗保险最高支付限额以上部分,各类人员按85%支付。各类人员按规定程序办理转诊转院发生的医疗费用,支付比例相应下调5%。补充医疗保险基金一个统筹年度内最高支付限额为15万元。
三、办理情况
患者参加市本级职工医保,于2022年11月20日在华西医院住院治疗,该次治疗产生的住院费用为29939.28元,其中全自费费用为15567.95元,超限价费用为4170元,先行自付费用为323.38元,符合范围费用为9877.95元,扣除1000元起付线后,医保报销金额为7446.26元。符合基本医疗保险支付范围的各项个人比例负担未超过4000元,暂未达到职工补充医疗报销标准。报销明细经再次查证,叶酸受体细胞检测(免疫磁珠负向筛选+靶向荧光定量PCR法)、172-吻合器、173-吻合器适配钉仓等诊疗项目并未纳入医保报销范围内,属于自费项目。经电话联系,对您咨询的关于职工补充医保待遇相关问题,已按政策进行解答。
下一步,我局将进一步加大医保政策、经办流程的宣传力度,不断扩大政策知晓面,提高群众办事便捷度。
经办单位:达州市医疗保障局
经办人及联系电话:蒲秋香 0818-2537366
办理日期:2022年12月16日

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