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医疗 求助】关于卡瑞利珠单抗报销问题,以及相关办事人员来源:问政四川 网友:问政网友  2021-06-18 14:05 已回复

您好四川省医疗保障局的领导,我是四川省自贡市富顺县低保病人的家属,俗话说的好,民不与官斗,我怀着疑虑,沉痛,复杂的心情,向相关部门领导们反映一个情况!
该病人在2015年确诊非鳞状非小细胞肺癌,2015年就开始吃第一代靶向药凯美纳,2017年年底第一代凯美纳耐药不能再吃了,再医生建议下吃第三代靶向药至今,但是在2021年5月入院自贡市第一人民医院由中医科转肿瘤科后检查发现肺部肿瘤和头部肿瘤都比去年检查结果有明显长大的趋势,医生表示很大可能又一次耐药。为了寻找还有没有适合药物可吃,我们在医生的建议下,做了肺部基因检测。检测结果为目前临床上所有的靶向药均已经耐药。
就此目前医生给出的治疗方案以及忠恳的建议:1. 推荐的是——卡瑞利珠单抗联合使用培美曲塞和卡铂!
2.后期定期复查
我们家人商量后也非常相信我们的主管医生并且准备接下来的治疗方案。但是在此方案中的有关用药医保报销问题上遇到了麻烦。
我想向领导反应的问题如下:
我去这边办理(卡瑞利珠单抗)医保审核的时候,这边有个名叫:(壹树审核的说)
1.其他指标和ALK生物分子标志等指标都符合报销。
2.但是EGFR显示是阳性就不能报销。
我又去了自贡市医疗保障局,自贡市医疗保障局说:他们不管审核这些,审核是由(壹树)审核。
她们为了打发我走,就马上给(壹树)打了电话,壹树给他们说了情况后,自贡市医疗保障局又打印了一份(卡瑞利珠单抗)的一个认定标准给我,自贡市医疗保障局说:他们只看条款,阴性就审核通过,阳性就不通过,最终问题还是没有解决。
我又打了我们当地富顺县医疗保障局电话,我说了情况之后,富顺县医疗保障局说:只要有医生的证明,虽然是阳性但是无用药指标都可以报销。他还说只认章其他一概不认!意思有章就可以报销,无章就不能报销!
我想问领导的是:
1.国家制定EGFR基因检测阴性,目的是什么?是不是为了不能吃药的人,可以报销对吧!病人虽然是阳性,检测结果已经无药可吃,医生治疗方案才会(卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂治疗)。那针对这类病人,他也属于不能吃药的一类人群中,为何就不能报销?(就此可见并不是所有阳性患者都能吃药或者有药可吃),所以才会选择这个治疗方案,但是方案中(卡瑞利珠单抗),为何不能报销。
2.医保本着于为居民医疗的保障,对于此案例不知办事人员不能理解我的意思,还是没有对我所描述的事情用心深入的了解,而某医保局又承认可报销,有另外的医保局又不承认报销就此可见这项规定本就存在漏洞。













官方回复

回复单位:自贡市医疗保障局来源:问政四川 回复时间:2021-06-24 15:35

网友:
您好!关于您在“问政四川”栏目留言反映单行支付药品卡瑞利珠单抗报销的问题已收悉。自贡市医疗保障局高度重视,立即责成由中心医疗管理科牵头进行调查处理。现就留言反映问题答复如下:
根据四川省医疗保障事务中心《关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》(川医保中心办【2021】8号)精神,卡瑞利珠单抗可用于非鳞状非小细胞肺癌,该药医保报销认定标准为:1.病理学诊断符合非鳞状非小细胞肺癌;2.联合培美曲塞和卡铂的一线治疗方案;3.EGFR基因检测突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性;4.不可手术切除;5.局部晚期或转移(无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。因病人EGFR基因检测突变为阳性,不符合用药认定标准,所以不能纳入医保报销范围。专家建议可使用培美曲塞和贝伐珠单抗联合用药。
网友,以上是对您留言反映问题的答复,我们的咨询电话为0813-8110312,感谢您的留言!感谢您对医保工作的关心、理解、支持!

自贡市医疗保障局
2021年6月23日

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